Hoofdmenu

Home
Onze praktijk
Tarieven en betalen
- Tarieven
- Betalen
Contact
Links
Inschrijven
Anamnese formulier

Tandheelkundig Centrum De Seringen

Header afbeelding

Anamnese formulier

Vul onderstaand formulier in. De ingevulde gegevens worden vertrouwelijk behandeld en niet aan derden verstrekt.

1 Persoonsgegevens

2 Verzekeraar

3 Anamnese

Persoonsgegevens
Aanhef*
- Man
- Vrouw
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*
Straatnaam + Huisnummer*
Toevoeging
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres*
E-mailadres invullen E-mailadres bevestigen
Opmerkingen/bijzonderheden

Verzekeraar
Naam verzekeraar basisverzekering
UZOVI nummer
Polisnummer
Naam aanvullende verzekering
Polisnummer aanvullende verzekering

Anamnese
1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?*
- Ja
- Nee
1.1 Zo ja, wat?*
2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?*
- Ja
- Nee
2.1 Zo ja, waarvoor?*
3. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?*
- Ja
- Nee
3.1 Zo ja, waarvoor?*
4. Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?*
- Ja
- Nee
4.1 Zo ja, voor welke ziekte?*
5. Bent u ergens allergisch voor?*
- Ja
- Nee
5.1 Zo ja, waarvoor?*
6. Heeft u een hartinfarct gehad?*
- Ja
- Nee
6.1 Zo ja, wanneer?*
7. Heeft u last van hartkloppingen?*
- Ja
- Nee
8. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?*
- Ja
- Nee
8.1 Zo ja, wat is uw bloeddruk?
Bovendruk*
Onderdruk*
9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?*
- Ja
- Nee
10. Heeft u last van gezwollen enkels of voeten?*
- Ja
- Nee
11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?*
- Ja
- Nee
12. Bent u bij inspanning snel kortademig?*
- Ja
- Nee
13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunstklep?*
- Ja
- Nee
14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?*
- Ja
- Nee
15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?*
- Ja
- Nee
16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?*
- Ja
- Nee
17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?*
- Ja
- Nee
18. Heeft u last van hyperventileren?*
- Ja
- Nee
19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?*
- Ja
- Nee
20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?*
- Ja
- Nee
21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?*
- Ja
- Nee
21.1 Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?*
- Ja
- Nee
22. Heeft u suikerziekte?*
- Ja
- Nee
22.1 Zo ja, gebruikt u insuline?*
- Ja
- Nee
23. Heeft u bloedarmoede?*
- Ja
- Nee
24. Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding?*
- Ja
- Nee
25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?*
- Ja
- Nee
26. Heeft u een nierziekte?*
- Ja
- Nee
27. Heeft u chronische maag-darmklachten?*
- Ja
- Nee
28. Heeft u een aandoening van de schildklier?*
- Ja
- Nee
29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?*
- Ja
- Nee
30. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?*
- Ja
- Nee
30.1 Zo ja, welke?*
31. Heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?*
- Ja
- Nee
32. Heeft u de afgelopen jaren een psycholoog of psychiater bezocht?*
- Ja
- Nee
33. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en of hals?*
- Ja
- Nee
34. Rookt u?*
- Ja
- Nee
34.1 Zo ja, hoeveel per dag?*
35. Gebruikt u alcohol?*
- Ja
- Nee
35.1 Zo ja, hoeveel glazen per week?*
36. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?*
- Ja
- Nee
36.1 Zo ja, welke?*
37. Vrouwen: bent u zwanger?*
- Ja
- Nee
37.1 Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?*
38. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?*
- Ja
- Nee
38.1 Zo ja, welke?*
39. Gebruikt u momenteel medicijnen?*
- Ja
- Nee
39.1 Zo ja, welke?*
*
- Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Captcha
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Adresgegevens

Seringenstraat 23
5213GS Den Bosch

Tel: 073 6133515
tandarts.kloeg@deseringen.nl

Openingstijden

Maandag:

7.30 - 17.00

Dinsdag:

7.30 - 19.00

Woensdag:

8.30 - 17.00

Donderdag:

7.30 - 17:00

Vrijdag:

7.30 - 14.30

Ga terug naar de bovenkant van de website

Pharmeon | Beheer

Privacy | Voorwaarden